Pronalaženje učinkovitog antidepresiva može trajati mjesecima. Farmakogenetika koristi genetičko testiranje kako bi predvidjela kako će različiti lijekovi utjecati na vas, a što bi vam moglo pomoći da brže dođete na pravi tretman. Ilustracija Jon Han

Kako vam DNK test može pomoći da se nosite s depresijom

Genski testovi za antidepresive postaju glavni - i sve više zbunjuju. Evo vodiča.

Pronalaženje pravog antidepresiva igra je nagađanja. Liječnik propisuje jedan, a nakon što mu dodeli učinak šest tjedana, pacijent će možda otkriti da ne radi ništa. Pa pacijent proba još jednu i čeka šest tjedana. I možda će trebati to učiniti opet, i to opet, u procesu koji može trajati mjesecima. Za mene je četvrti lijek pogodio oznaku, ali neki ljudi odustanu prije nego što ga naprave tako daleko.

Ne bi li bilo lijepo kada bi jednostavan test mogao preskočiti svu tu probu i pogreške?

To je obećanje farmakogenetike (PGx), upotrebe genetskog ispitivanja kako bi se predvidjelo kako će različiti lijekovi utjecati na vas. Na raspolaganju su već deseci komercijalnih PGx testova za antidepresive, a to prepuno tržište postaje još gužnije, sada kada se u igru ​​pridružuju i najprepoznatljivija imena genomskog testiranja.

Na primjer, Color Genomics dodao je u rujnu popularni element za testiranje gena za 249 dolara PGx za depresiju. Prošli tjedan, 23andMe, tvrtka za ispitivanje gena s više od pet milijuna kupaca, dobila je odobrenje FDA da kažu svojim kupcima da li imaju varijante gena povezane s odgovorom na neke lijekove, uključujući antidepresive. Ovo je prvi farmakogenetski test za izravnu upotrebu potrošača koji je FDA odobrila, a ovo je prvo za koje uopće nije potreban liječnik. Ostala takva ispitivanja, koja zahtijevaju da prođete liječnika tvrtke ili svog vlastitog stručnjaka, nalaze se na tržištu bez pečata odobrenja FDA. (U svakom slučaju, još uvijek vam treba liječnik koji će vam propisati lijekove.)

To odobrenje FDA-e, međutim, ne znači da je agencija uvjerena da testove vrijedi kupiti. Prošlog je tjedna agencija objavila i zbunjujuću najavu da je upozorila potrošače i njihove liječnike da mnogi od ovih testova nisu dobili službeni pečat odobrenja od strane agencije, a možda neće biti valjani.

Dakle, ako patite od depresije, treba li uskočiti u priliku i dobiti test? Preliminarni dokazi sugeriraju da PGx za depresiju može pomoći, ali ti su dokazi dovedeni u pitanje. Neki liječnici tvrde da su testovi skupo gubljenje vremena, a pacijenta koštaju stotine dolara zbog male koristi. Neki čak kažu da ako se koriste bez odgovarajućeg vodstva, zapravo mogu ljude odbiti od lijekova koji bi im najviše mogli pomoći.

Slabi dokazi, ali dobri znakovi

Iza testova stoji čvrsta znanost. Većina uključuje provjere varijanti dvaju gena, CYP2D6 i CYP2C19, koji mogu utjecati na to koliko brzo tijelo metabolizira određene antidepresive - uključujući SSRI poput Zolofta i Celexa i triciklike poput Elavila - i stoga utječu na to koliko lijeka ulazi u mozak. Ako su geni preaktivni, normalna doza lijekova možda neće uspjeti. Ako su neaktivni, lijekovi se mogu nakupljati u krvotoku i uzrokovati nuspojave poput problema sa snom ili probavom. Međutim, ovo su samo dva relativno dobro poznata gena; odgovor svakog pojedinca na antidepresive oslanja se na mnoge gene, možda i tisuće.

Za bilo koji od ovih testova, tvrtki pošaljete uzorak pljuvačke koji šalje vama ili vašem liječniku izvještaj u kojem se navodi koji lijekovi mogu biti najučinkovitiji, a koji mogu zahtijevati veće ili niže doze ili koji mogu izazvati veće nuspojave. Lijekovi - postoji više od 40 antidepresiva - često se razvrstavaju u dvije ili tri kante: zelene (upotrebljavaju se prema uputama), žute (koriste se s oprezom) i crvene (koriste se s većim oprezom).

Većina studija izvijestila je da je upotreba testova poboljšala raspoloženje i smanjila nuspojave. Ali svi su imali velike slabosti.

Zvuči jednostavno, ali zapravo je nejasno koliko su dobri testovi koji vam pomažu da pronađete pravi antidepresiv. U kolovoznom izdanju Napretka u neuro-psihofarmakologiji i biološkoj psihijatriji, Alessandro Serretti, psihijatar sa Sveučilišta u Bologni, i kolege pogledali su objavljene studije o 38 komercijalnih PGx testova na depresiju. Svaka studija uspoređivala je rezultate pacijenata koji su bili primljeni na temelju testa s onima koji su dobili uobičajeno liječenje. Većina studija izvijestila je da je upotreba testova poboljšala raspoloženje i smanjila nuspojave. Ali svi su imali velike slabosti: bili su mali, nisu nasumični ili nisu dvostruko slijepi ili ih je financirala tvrtka koja je prodavala test.

Na Svjetskom kongresu za psihijatrijsku genetiku u listopadu, drugi su istraživači predstavili metaanalizu pet randomiziranih kliničkih ispitivanja koja su otkrila da se depresivni pacijenti koji su koristili testove 71 posto vjerojatnije poboljšavaju od onih koji su primali standardni tretman, ali istraživači su primijetili iste slabosti studija. Pregledni rad drugog rujna iz drugog tima stavio je testove u žuti kanti zaključujući da nema "dovoljno dokaza koji bi podržali široku upotrebu." A pregledni rad u kolovozu JAMA Psychiatry pregledao je 10 studija i zaključio da "dostupni dokazi sugeriraju da [testovi] neće pridonijeti puno brizi." Čini se da je rezultat ovih nalaza sljedeći: Moguće je da testovi pomažu, ali porota je još uvijek izvan.

Do sada je tržište ovih testova bilo malo i specijalizirano, ali s ulaskom Color i 23andMe u igru ​​oni mogu postati više mainstream i pristupačniji. Bez obzira na to, prošlonedjeljno odobrenje FDA ne pomaže pojašnjavanju potrošača odluke. Agencija je ovlastila 23andMe da kupcima govori o njihovim varijantama gena koje mogu utjecati na liječenje, ali - zbunjujuće - također zahtijeva od kompanije da kaže kupcima da ne koriste test prilikom donošenja medicinskih odluka. (Agencija je izdala i poseban dokument sljedećeg dana, napominjući da "nikad nije uspostavljena povezanost između varijacija DNK i učinkovitosti lijekova protiv depresije."

"Čini se da nitko ne želi oduzeti pojedinčevim informacijama od njih, ali mi u medicini prepoznajemo da još uvijek ne znamo kako ih iskoristiti za donošenje kliničkih odluka", kaže Francis McMahon, šef ljudske genetike u Nacionalnom institutu programa Intramuralnog istraživanja mentalnog zdravlja (koji nije bio uključen u odluku FDA).

Geni nisu sve

Postoje i drugi razlozi zašto genetski test možda nije najbolji način za fino podešavanje psihofarmakologije. Minimiziranje negativnih nuspojava lijeka ne mora nužno pregledati vaš DNK. "Psihijatri znaju vrlo dobro nadzirati nuspojave", kaže McMahon, i obično započinju s malim dozama prije nego što postepeno povećavaju. Ako se pojavi problem, liječnik može odmah preći na drugi lijek. Krvni testovi mogu izravno mjeriti nakupljanje lijekova, što je posebno korisno jer je jedan od najčešćih razloga na koji lijek ne djeluje taj što ga pacijent ne uzima pravilno. "A genetski test to neće reći", kaže McMahon.

U međuvremenu, može li lijek biti dobar može ovisiti manje o ispitivanim genima nego o drugim faktorima. Starost, spol, osobnost i nečiji posebni simptomi oblikuju reakciju na drogu. Serretti kaže da depresivni bolesnici s nesanicom, na primjer, ne bi trebali primati antidepresive koji djeluju kao stimulans, a oni koji imaju pospanost ne bi trebali primati sedative. Štoviše, dodaje, nuspojave također utječu na trenutni zdravstveni i životni stil osobe. Gojazni pacijenti možda neće htjeti uzimati lijekove koji će uzrokovati debljanje, seksualno aktivni ljudi mogu učiniti bilo što kako bi izbjegli seksualnu disfunkciju, a oni koji imaju srčano stanje željeli bi izbjegavati lijekove koji povećavaju srčane nepravilnosti. Liječnici i pacijenti trebaju sagledati "cijeli kontekst", kaže McMahon; genetski testovi samo su jedna točka podataka.

Serrettijevi pacijenti često se javljaju s rezultatima genetskih testova koji sugeriraju koje antidepresive uzimati ili izbjegavati. Budući da je stručnjak za PGx, njegovi pacijenti ponekad putuju daleko da mu pokažu ove rezultate. Jedan je muškarac nedavno prešao 250 kilometara s detaljnom analizom od jedne trgovačke tvrtke u ruci, zahtijevajući određeni lijek na temelju izvještaja. "Bio je tako oduševljen", sjeća se Serretti. Ali lijek koji je pacijent želio nije bio prikladan za njega - on izaziva pospanost i čovjek se mora voziti na posao. "Morao sam mu objasniti:" Dobro, lijepo je to čuti, ali pokušajmo najprije nešto prikladnije za tebe ", kaže Serretti - i ta droga djeluje. "Dakle, ovo je jasan primjer da s ovim testovima morate biti vrlo oprezni."

Drugi problem ovih testova, kaže McMahon, je taj što oni uključuju neprovjerene gene. Konzorcij za implementaciju kliničke farmakogenetike (CPIC) kaže da se za odabir antidepresiva preporučuju samo CYP2D6 i CYP2C19. Neki testovi uključuju druge varijante gena koji utječu na lijekove koji djeluju na mozak, ali to ne znači da su korisni i u odabiru pravih lijekova, jer je neurohemija depresije malo razumljiva. Dodajući ove nedokazane varijante gena, McMahan kaže, „miješaš dobre i slabe signale“. Chad Bousman, voditelj laboratorija za psihijatrijsku farmakogenetiku na Sveučilištu u Calgaryu (proveo je ranije spomenutu metaanalizu), krivi marketing - tvrtke žele biti u mogućnosti tvrditi da imaju više gena u svojim testovima nego njihovi konkurenti. "U farmakogenetici", kaže Bousman, "više nije nužno i bolje."

Ovi stručnjaci za PGx imaju neke savjete: Budite sigurni da i vi i liječnik razumijete što vam ovi testovi mogu i ne mogu reći.

Testovi različitih dobavljača ne slažu se uvijek i tvrtke ne kažu uvijek koje gene i varijante gena koriste za davanje preporuka ili kako ih ocjenjuju. Bousman je usporedio preporuke četiri komercijalna ispitivanja za pet osoba i otkrio da je vjerojatnost dvaju testova koji nude istu preporuku (uporaba prema uputama ili upotreba s oprezom) za isti antidepresiv za istu osobu oko 50%. Ništa bolje od bacanja novčića.

Za one koji žele unos testa, PGx stručnjaci imaju neke savjete. Budite sigurni da i vi i liječnik razumijete što vam ovi testovi mogu i ne mogu reći. Oni nisu poput rendgenskih snimaka grudnog koša, kaže McMahon, jasno otkrivajući lom ili prepreku koje treba popraviti.

I Bousman i Serretti vjeruju da ako si to možete priuštiti i ako razumijete i rizike i ograničenja, test može biti dobar. "Morate napraviti domaći zadatak", kaže Bousman. „Potražite tvrtku ili laboratorij za testiranje koji će vam moći točno reći što će testirati - i kako uzimaju te informacije i daju preporuke. Ako vam ne mogu to reći, odšetajte. "

I uzmite bilo koji rezultat koji ste dobili s zrnom soli.

Iako preporuke testova nisu konačne, Bousman kaže, ako bi prijatelj ili član obitelji pitao o testiranju, "rekao bih apsolutno", kaže on. "I ja bih se testirao. To je samo dodatni podatak. "