O živcima i vaskulaturi klitorisa nedostaje OB / GYN literatura.

Za pojašnjenje, pozivam se na živce i vaskulaturu u klitorisu, a ne samo do njega. Moj je cilj iskoristiti podršku na društvenim mrežama (zato vas pljesnite i dijelite) kako bi se ta anatomija dodala OB / GYN udžbenicima i ispitima na odborima, jer izravne žalbe nisu uspjele. Učinak ove promjene bilo bi poboljšanje ženske seksualne medicine i zaštita pacijenata od mogućeg oštećenja uzrokovanog nepoznavanjem kirurga o ovoj anatomiji.
Objavljena je neurovaskularna anatomija klitorisa (već 1844.). Potrebno je znati i škare i kadar, jer su živci pogotovo prilično veliki (molim vas, dođite do rezultata 12 disekcija u kojima sam sudjelovao). Čini se da ovaj propust uzrokuje sociokulturni nemir s klitorisom i rašireno nepoštovanje ženskog seksualnog odgovora (koji se smatra bonusom, a ne potrebom), jer nije legitimiran izravnom reproduktivnom funkcijom.

Kao i penis, i klitoris ima glavu (vrh koji možete vidjeti), koji se naziva i glans, što je najosjetljiviji dio. U penisu i u klitorisu, dva glavna živca vode do glansa. Ti se živci nazivaju "dorzalni živci" i prilično su veliki jer opskrbljuju glanove tisućama živčanih završetka. Zato su glans penisa i glavice klitorisa tako osjetljivi. I u penisu i u klitorisu, dorzalni živci putuju vrhom (dorsum) tijela (osovina) dok ne dođu do glansa. Njihov je tijek duž tijela važan, jer ako se ovdje dogodi ozljeda, to znači izmijenjen ili izgubljen osjećaj u glansu.

Tijek dorzalnih živaca u klitorisu je dolje označen plavom bojom. Iako je na ovoj ilustraciji iz udžbenika anatomije (Netter) prikazano minimalno (i pomalo pogrešno), ovaj detalj se gotovo nikada ne nalazi u OB / GYN literaturi na koju se oslanjaju OB / GYN. Krvne žile također nisu prikazane.

Iako neki OB / GYN-ovci možda znaju ovu anatomiju, njegovo izostavljanje iz OB / GYN literature ukazuje na jaz u obrazovanju. Moderni OB / GYN udžbenici obično pokazuju samo tok živaca i žila koji vode do klitorisa. Propuštaju se živci (veliki, nije teško secirati) i vaskulatura u samom klitorisu. Evo snimke zaslona koliko je anatomija vulve obuhvaćena u najpopularnijem udžbeniku o ginekološkoj kirurgiji (Te Lindeova operativna ginekologija):

Nervi i krvožilni klitoris nedostaju iz svakog pojedinog OB / GYN udžbenika (osim Williama, samo od 2016.) na ovom popisu najboljih knjiga: Obstetrics and Gynecology. Oni također nedostaju iz svakog udžbenika na ovom popisu, koji uključuje još nekoliko. Zapravo, ako ih bilo tko može naći prikazan i opisan u udžbeniku na ovom popisu, platit ću im 10.000 dolara.

Distalni tijek (u klitorisu) dorzalnih živaca također je izostao iz svih članaka iz OB / GYN časopisa, osim jednog članka u časopisu s malim faktorom utjecaja (58. citirani), gdje anatomija nije točna - glans je opisan kao 1– 2 cm duge. Kao što svaki vlasnik klitorisa ili Googleov korisnik može lako uočiti, glans je obično dulji od 1 cm.

Nervi i krvožilni klitoris zapravo su donekle pokriveni Netterovim Atlasom ljudske anatomije, Grantovim dissektorom i nekim drugim općim udžbenicima o anatomiji. Međutim, propust iz OB / GYN udžbenika i časopisa (gdje se operacije opisuju uz neadekvatno razmatranje kirurške anatomije) i dalje je problem, jer ukazuje da se zaboravlja. Zapravo, jedan OB / GYN na Quora objašnjava kako se OB / GYN oslanjaju na sadržaj literature njihove specijalnosti:

„Ginekolog opstetričara ne bi se oslanjao na ovaj atlas [Netter] zbog svoje zdjelične anatomije. Kad se odlučimo za specijalizaciju, završimo s hrpama drugih udžbenika i hirurških atlasa koji su više u skladu s našom specijalnošću. "- Dr. Lacy Windham (savršen primjer OB / GYN-a koji ne može prepoznati gdje je neuronska anatomija klitorisa nedostaje)

Obično se pokrivanje anatomije relevantne za specijalnost povećava kako se krećete u literaturu po toj specijalnosti, ali u OB / GYN literaturi prethodno pokrivena anatomija vulvera nestaje. Čak bi i samo pokrivenost na ovoj razini (Netter) bilo golemo poboljšanje (iako to zapravo i nije ispravno):

Evo objašnjenja problema, koji sam dobio od urologa koji je obavio značajno istraživanje (možda najviše i svih u SAD-u) anatomije vulve (uključujući neurovaskularnu klitoris):

jessica:
Nastavni programi medicinskog usavršavanja lagano se šire ako je riječ o temi malog općeg interesa, a brzo se širi ako postoji veliki interes. Kao urolog, iz osobnog iskustva znam da ginekološki časopisi uglavnom nisu zainteresirani za žensku genitalnu anatomiju ili ne vjerujem da bi trebalo nešto novo naučiti, tako da je većina mojih istraživanja objavljena u drugim vrstama časopisa. Udžbenici ginekologije uglavnom dobivaju svoje podatke iz ginekoloških časopisa, a potom se udžbenici o ginekologiji koriste u medicinskim školama. Ista vrsta procesa događa se za sve medicinske specijalnosti.
Dakle, nemam nikakvih drugih ideja za učenje ovih informacija na širokoj osnovi.
Claire Yang

OB / GYN neznanje operativne anatomije vulve je opasno jer su to anatomiju doveli u opasnost u velikom broju postupaka. Treba znati za razumijevanje i liječenje seksualne disfunkcije, popravke ozljeda, kirurško liječenje raka vulve i vulvarne kozmetičke operacije („liječenje hipertrofije“ gdje je „hipertrofija“ u literaturi definirana kao manja od srednje vrijednosti), što prema prema jednom istraživačkom istraživanju, 77% GYN-a nudi pacijentima.

Primjetno je da je Kobelt objavio 1844. detaljne ilustracije klitoralne neurovaskularne anatomije. Oni su i do danas najbolje, najcitabilnije ilustracije, premda gledam kadijske preseke i moje dosadašnje disekcije, dorzalni živci mogu biti veći u odnosu na veličinu tijela i obično se ne grane ovako. Gotovo nijedna moderna ilustracija nije ni pokušala prikazati tijek živaca i krvotoka izbliza ili iz više uglova.

Oni su počeli kružiti u ginekološkim udžbenicima iz 19. stoljeća. Međutim, za nekoliko godina mnogi bi engleski liječnici počeli tvrditi da je klitoris beskoristan i treba ga izlučivati ​​kao lijek za histeriju. 1884. utvrđeno je da klitoris nije igrao ulogu u začeću, smanjujući tako njegovu medicinsku važnost. Završni udarac zadao je Freud, koji je inzistirao da su normalni orgazmi kod odraslih vaginalni.

Zamislite svijet u kojem se neurovaskularna anatomija penisa ignorira u udžbenicima i gdje urolozi rade operacije bez da ikad nauče živce i vaskulaturu penisa. Ne bi trebalo biti teško vidjeti da postoji problem.

To je problem koji godinama pokušavam shvatiti kako se promijeniti. Nažalost, zbog OB / GYN suzdržavanja vrlo je teško priznati ono što ne znaju. Čak i kada to priznaju, teško je dobiti dosadašnja opravdanja da to nije važno. Čak je i jedna OB / GYN-ova prijateljica bila otporna, smatrajući da ne misli da bi ta anatomija trebala biti na ispitima jer već mora toliko znati.

Pokušao sam s puno različitih strategija s vrlo malo uspjeha. Pokušao sam poslati e-poštu izvršnom direktoru, predsjedniku i nekolicini drugih direktora u ABOG-u, Američkom odboru OB / GYN-a. Na osnovu mojih e-mailova meni nijedna nije bila podobna za dodavanje neuralne anatomije klitorisa (u samom klitorisu) svojim ispitima. Dodavanje istih ispitima čini se najučinkovitijim rješenjem, jer će se OB / GYN potruditi da znaju što im je na daskama. Ova mala promjena promijenila bi obrazovanje na nacionalnoj razini. Ako bih mogao dobiti dovoljno OB / GYN-ova da ih podržim i zatražim ovu promjenu, vjerujem da bi je oni razmotrili.

Poslao sam e-poštu preko 15 programa boravka. Većina direktora prebivališta me ignorira. Jedan je nazvao legalnim kako bi se uvjerio da ne mogu tužiti za to da to ne podučavaju. ACOG, Američki fakultet za OB / GYN, odbija priznati problem, iako oni navodno razmatraju ispravljanje činjeničnih pogrešaka u mišljenju odbora. ACGME, Akreditacijsko vijeće za diplomski medicinski odgoj, inzistira na tome da nema problema.

Primjetno je da je od ožujka 2018. jedina operacija vulve koja je navedena u ACGME aplikaciji za akreditaciju "radikalna vulvektomija", a to je operacija raka vulve. Budući da je cilj uklanjanje karcinoma, detaljna anatomija i funkcije nisu uzeti u obzir (iako bi možda trebali biti). Ali prema USPI, najveći pružatelj ambulantne skrbi u SAD-u, ABOG i ACGME uvjeravaju ih da su OB / GYN kvalificirani za obavljanje vulgarnih kozmetičkih postupaka.

Pokušao sam srušiti konvenciju ACOG s letacima koji prikazuju anatomiju koja nedostaje u njihovim udžbenicima, i zamolio za pomoć da to promijenim. Iako su mi se neki OB / GYN osjećali prijemčivo, niti jedan OB / GYN nije me kontaktirao kako bi mi pomogao. Poslao sam i e-poštu preko 100 OB / GYN-a i pokušao im se obratiti putem Twittera. Samo su me dva retvitovala. Ako neki OB / GYN čitaju ovo, zaista bih cijenio pomoć i savjet kako prevladati taj otpor.

Prethodno sam napisao istraživački rad na oko 200 stranica pokušavajući pokazati sistemsku nepažnju u GYN-u vezano za žensku seksualnu funkciju i anatomiju vulve po cijeloj ploči analizirajući literaturu, mišljenja odbora ACOG itd. Dobio je previše širok, neodoljiv i depresivan način. 200 stranica prešlo mi je na pola puta kroz moj obris. Nikad je nisam mogao dovršiti. Mislim da ako mogu barem promijeniti OB / GYN obrazovanje u klitoralnoj anatomiji, to će mi biti dovoljno da krenem dalje, znajući da sam napravila razliku. Mislim da ako mogu redovnim ljudima pripaziti na ovaj jaz u obrazovanju, mogu to promijeniti.

Najbolja pokrivenost klitoralne neurovaskularne anatomije je u Anatomic Study of the Clitoris and Bulbo-klitoral Organ, Di Marino i Lepidi. Oni opisuju anatomiju vrlo detaljno i prikazuju preko 100 fotografija kadiverskih disekcija, poput ovih:

Ove fotografije prikazuju pogled na svaki dorzalni živac sa strane (označene s 1, 2 i 3 za prikaz različitih segmenata). Ovdje se pojavljuju u položaju 9 i 3 sata duž tijela klitorisa, ali to varira, pri čemu živci putuju dorzalno nego bočno u nekih žena. Nervi su promjera oko 2–4 mm kada uđu u klitorisno tijelo i prijeđu oko 3 cm duž tijela klitorisa prije nego što zavrnu u glansu - 3 cm prošlo gdje se pokaže da u udžbenicima prestaju. Dok se penis i presjeci u više ravnina obično prikazuju za penis, čak i na zidovima u klinikama, dosljedno nedostaje detaljna anatomija klitorisa.

U vrijeme kada sam u ožujku službeno objavio ovaj članak za Medij, djelo Di Marino i Lepidi, iako objavljeno 2014., nikada nije citirano ni u jednom članku medicinskog časopisa objavljenom na engleskom jeziku. Od tada je citiran dva puta.

Oni također prelaze povijest njezine odsutnosti iz medicinske literature i stalni jaz u obrazovanju. Bilo bi zaista sjajno kad bi se umjetnik zainteresirao za izradu ažuriranih crteža (ili bi 3D slika bila najbolja!) Na temelju ovih fotografija i MRI studija (za opću morfologiju jer su se trupci često atrofirali). Kontaktirajte me ako ga želite pročitati, ali nemate pristup.

Budući da sam stekao odobrenje za sudjelovanje u studiji i zamoljeno da napišem recenziju za recenzije seksualne medicine, vjerojatno ću objaviti više kada završim. Teško je shvatiti što mogu učiniti. Napišite u komentarima ako imate ideje o tome kako širiti svijest i doći do medicinskog vodstva.

Ažuriranje (10. svibnja 2019.):

Sada sam secirao i sudjelovao u disekciji 12 klitorisa. U svih 12, dva dorzalna živca bila su velika i lako ih je prepoznati u tijelu klitorisa. Obrane koje su premale ili previše teške za seciranje još su apsurdnije sad kad sam to učinio.

Na temelju mjerenja uzetih iz 10 uzoraka, dorzalni živci su u prosjeku promjera 3,2 mm pod kutom. Kut je mjesto gdje tijelo klitorisnog tijela tvori akutni kut i tamo se vezuje za stidnu kost. Kako živci putuju po površini klitorisnog tijela, više od 3 cm smanjuju se u promjeru, što ukazuje na to da velika količina grana potiče tijelo i / ili klitorisnu kapuljaču.

Evo presjeka pod kutom, koji sam pretvorio u crtani film tako da nije previše globalan za laicima.

U sredini možete vidjeti ligament na vrhu, a na njemu se mogu vidjeti svi živci. Onaj s lijeve strane fotografije posebno se malo druži. Moje sjećanje je da je ovaj dimenzija 16 mm. Ali moja su mjerenja odbačena.

Dorzalni živci klitorisa su promjera 2,0 mm, u prosjeku, na ili u blizini glansa klitorisa, na krajnjoj točki gdje počinju razgranati previše da bi mogli dalje secirati. U 4 od 10 uzoraka diseciranih i izmjerenih u sklopu službene studije, viđeni su živci u prosjeku promjera oko 2,1 mm izravno u glans klitorisa.

Ovdje su živci razdijeljeni od tijela, vodeći do glansa. Napravio sam ga crtanim filmom tako da nikoga ne bi gnjavio. Imajte na umu da OB / GYN udžbenici pokazuju da ti živci završavaju na ili prije oznake 1 cm na ravnalu. To je pogrešno.

Dobivanje ilustratora za precizno prikazivanje ove anatomije ono je što drži do objave. Stalno se poziva na postojeće ilustracije udžbenika, a ja se stalno trudim ispraviti je. Nevjerojatno je frustrirajuće. U međuvremenu sam to nacrtao za nju. Ovo se razlikuje od Nettera, jer se tijelo klitorisa proteže iznutra izvan vrha kapuljače klitorisa.

Jedan neočekivani rezultat je da su naši klitorisi bili mnogo veći nego što je to naznačeno u OB / GYN udžbenicima. Na temelju mjerenja koje je rezident plastične kirurgije snimio čeljusom, duljina od mjesta na kojem se suspenzorni ligament pričvršćuje na kut i bazu glavice iznosila je 37,0 mm, na osnovu posljednjih 5 uzoraka (morao sam se boriti da bih dobio ovo izmjerena). Duljina od vrha klitorisne kapice do vrha glavice iznosila je 23,4 mm, na temelju posljednjih 5 uzoraka. Prosječna duljina glavice bila je, začudo, 7,9 mm. Promjer tijela klitorisa, izmjeren na mjestu na kojem se dorzalni živci više nisu mogli secirati (kod glansa u 4 uzorka) iznosio je 7,1 mm.

Iako su merenja dodatnog promjera klitoralnog tijela (nije stalno ili cilindrično promjera duž njegove dužine) nažalost bačena, postoje fotografije presjeka na kojima se jasno vidi da je klitorisno tijelo u raznim točkama duž njegove dužine preko 10 mm preko - puno širi nego što ljudi obično misle. Moje sjećanje je da je ovaj snimljen na pola puta do glansa. Kao što vidite, sastavljena je od dva korpusa, baš poput penisa. Za razliku od penisa, ne postoji vidljivi spongiosum. Ilustracije presjeka klitorisa trebaju biti prikazane u medicinskim udžbenicima. Uvijek su prikazani za penis.

Došlo je i do zastoja zbog zbrke ilustratora u pogledu prikazivanja anatomije suspenzivnog ligamenta klitorisa. To je zanimalo moga oca i stanovnike plastične kirurgije, pa je i to izmjereno.

Ažuriranje (1. srpnja 2019.)

Nešto sam radio. Nervi klitorisa sada su u OB / GYN literaturi. Jedan od autora udžbenika s kojim sam kontaktirao prošle godine objavio je studiju u American Journal of Obstetrics and Gynecology. U početku je inzistirala da su premalene i teško ih je secirati te da nije sigurna može li ih uključiti u Te Lindeovu operativnu ginekologiju. Ali ipak je napravila studiju.

Nadam se da će bolja anatomija uskoro stići u udžbenike.

Pljeskavice su vrlo cijenjene. Ako držite pritisnutu ikonu clap, možete pljeskati do 50.